Опухоли

Немного о лечении, профилактике и выздоровлении от рака

Мы не будем касаться вопросов лечения рака. Это предмет специальных рассмотрений. Можно только заметить, что прогресс в лечении злокачественных новообразований несомненный. Достаточно сказать, что в одной нашей стране живет 1,5 миллиона человек ранее имевших рак. Эта цифра вселяет оптимизм и убеждает в правильности пути, по которому идет онкология.

Успехи лечения рака становятся все более очевидными, и обязаны они не только достижениям в хирургии, анестезиологии и лучевой терапии, но и эффективным химическим препаратам, вводимым в лечебную практику. Здесь идет речь о специальных противоопухолевых лекарствах. В практическом обиходе онкологов имеется около 30 наименований таких средств. Надо только

представить себе остающуюся еще сложность - разновидностей опухолей (злокачественных и доброкачественных) примерно 2000, а лекарственных веществ - 30. Ни одно из лекарств не обладает универсальным действием, и поэтому на сегодня лекарственная терапия (иначе ее называют химиотерапией) имеет в основном дополнительное значение.

Таким образом, основным видом лечения больных злокачественными опухолями остается хирургический. Конечно, нередко он комбинируется с лучевой и лекарственной терапией, но все же для большинства больных радикальным оказывается хирургическое вмешательство.

Взять, к примеру, самую частую локализацию рака в нашей стране - рак желудка. Лечение его в настоящее время только хирургическое. Объем операции всегда зависит от места расположения опухоли. Если она находится в выходном отделе желудка, то резецируется часть последнего за исключением участка вблизи пищевода. При локализации опухоли в верхних отделах желудка приходится выполнять операцию полного удаления органа. Такая операция относится к разряду очень сложных, но переносимых больными. Ее надо рассматривать как вынужденную, так как известна огромная физиологическая роль желудка в организме человека. Но иного выхода пока нет. Удаление желудка приводит к расстройству обмена веществ. Однако без желудка жить можно, а осложнения, связанные с его удалением, хорошо поддаются терапевтическому лечению, если больные неукоснительно выполняют все назначения врача и строго соблюдают выработанную для каждого из них диету.

Рак толстой кишки лечится также только оперативно. Результаты хирургического вмешательства у подавляющего большинства больных настолько благоприятны, что исключают необходимость какой-либо дополнительной терапии. Несколько сложнее, но больше в психологическом отношении, обстоит дело с лечением больных опухолями прямой кишки. При низком расположении опухоли приходится выполнять такую калечащую операцию, как удаление прямой кишки и выведение выше расположенной кишки на переднюю брюшную стенку,

формируя то, что называется противоестественным задним проходом.

Существует много видов хирургического лечения опухолей прямой кишки, однако бывают ситуации, не позволяющие хирургу сохранить естественную проходимость кишечного тракта. Вопрос о тактике операции решается в каждом отдельном случае индивидуально, так как хирург всегда стремится к выполнению такой операции, от которой больной меньше бы страдал в социальном отношении.

В последние годы операции при раке прямой кишки комбинируют с предварительным облучением. Результаты стали лучше. Ряду больных практикуют даже одно облучение. Наблюдающиеся при этом излечения уже не удивляют специалистов.

Одним оперативным путем лечатся многие злокачественные опухоли костей (саркомы). Такие опухоли часто поражают людей в молодом и детском возрасте. В свете сказанного станет понятным пересмотр отношения к объему хирургического вмешательства. Если раньше считалась необходимой, например, ампутация конечности, то сейчас, правда, по четко сформулированным показаниям, начинают практиковать операции, сохраняющие конечность. При некоторых опухолях костей эффективным оказывается облучение, а иногда даже лекарственное лечение.

Очень сложным в тактическом отношении является лечение больных раком молочной железы. При этом заболевании в настоящее время проводится не столько комбинированное, сколько комплексное лечение. Под этим подразумевается не комбинация операции с облучением, а целый комплекс мероприятий: облучение, операция и лекарственное воздействие (в различной последовательности в зависимости от ряда моментов). В комплекс лечебных мероприятий входит иногда и оперативное удаление яичников. Необходимость этого определяется специальными исследованиями.

Весьма трудным делом для онкологов является лечение рака пищевода. Тактика хирургического лечения рака пищевода зависит от локализации опухоли, степени распространенности ее, возраста больного и других факторов. Большое значение имеет раннее обращение больных__к врачу. Предложение хирурга о необходимости операции является очень ответственным. Техника выполнения операции по поводу рака пищевода сложна. Иногда приходится прибегать к многоэтапному лечению, особенно у ослабленных больных. Лечение рака пищевода требует большой выдержки и терпения как со стороны врача, так и со стороны больного. Рак пищевода можно лечить и с помощью лучевой терапии, однако выздоровление от такого лечения не всегда бывает полным. Подход к лечению рака пищевода строго индивидуализирован.

Примерно то же можно сказать и в отношении лечения рака легкого. Хирургическое лечение является безусловно более надежным. В некоторых случаях комбинация хирургического вмешательства с облучением улучшает отдаленные результаты.

Большие успехи достигнуты в лучевом лечении больных раком шейки матки. Оперативное лечение, весьма обширное и травматичное, имеет здесь ограниченные показания.

Что касается рака гортани, полости рта и языка, то в последнее время отдается предпочтение лучевому методу и только при неполном эффекте прибегают к хирургическому лечению.

Огромные достижения получены при лечении рака нижней губы (рак верхней губы встречается исключительно редко). Многочисленные в недалеком прошлом операции теперь полностью оставлены. Почти у всех больных лечебный эффект может быть достигнут одним облучением.

При клинически ясном исчезновении ракового очага на губе решается вопрос о необходимости второго этапа лечения. Дело в том, что рак губы иногда дает перенос опухолевых клеток в лимфатические узлы шеи, точнее - в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Поэтому больным иногда предлагается операция по удалению лимфатических узлов - лимфаденэктомия. При выполнении такой операции в показанных случаях результаты лечения улучшаются.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения метастазов рака губы в шейные лимфатические узлы применяется редко. Она возможна только в виде дополнительного (к хирургическому) метода лечения.

Лечение рака кожи в настоящее время уже не считается проблемой. С одинаковым (практически - стопроцентным) успехом рак кожи можно излечить полностью с помощью хирургических, лучевых и лекарственных мероприятий.

Выбор метода лечения рака кожи согласовывается с больным.

Ввиду того, что рак кожи чаще всего развивается на лице, хирургический метод лечения с косметической точки зрения является наименее подходящим. К достоинствам оперативного метода лечения можно отнести экономию времени больного и врача, чего нельзя сказать о лучевой и лекарственной терапии. Операция осуществляется за какие-нибудь полчаса вместо нескольких недель при других методах.

Неоперативные методы лечения имеют свои преимущества: они не причиняют боли, а рубцы, которые образуются на месте исчезнувшего очага, чаще всего мало заметны. Отсюда хороший косметический эффект всех неоперативных методов лечения.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что на современном этапе лечение опухолей у человека является комплексным, и в каждом отдельном случае вопрос о нем решается индивидуально.

За излеченными больными приходится наблюдать в течение всей их жизни. Дело в том, что возможны рецидивы заболевания. Как первичный очаг рака, так и рецидивы его лучше поддаются лечению в более раннем периоде. Отсюда призыв к систематическим врачебным осмотрам. Осуществление этого у нас максимально облегчено. Мы уже не говорим о бесплатном лечении в нашей стране.

Наша страна обладает хорошо действующей сетью онкологической помощи. Достаточно сказать, что в СССР работает 300 онкологических диспансеров и имеется 3000 онкологических кабинетов при поликлиниках. Лечебная сеть (больницы и институты) располагает более чем 40 000 коек. Возникают онкологические отделения (типа онкологических поликлиник) в крупных городах, а в районах, где еще нет онкологических диспансеров, создаются онкологические стационары в больницах. В стране работают 20 институтов онкологии. Заканчивается строительство Всесоюзного онкологического центра в Москве, а также 22 онкологических диспансеров на 420 коек каждый с пансионатами.

И все-таки, несмотря на разветвленную онкологическую сеть, врачей-специалистов пока недостаточно. Приказ министра здравоохранения СССР (№ 983 от 11 декабря 1973 г.) направлен на создание кафедр онкологии во всех медицинских институтах страны (их около 100). Нетрудно понять огромное значение этого распоряжения: студенты, а позднее врачи наконец-то будут ориентированы в вопросах онкологии. Это - приоритет нашей страны. Нигде в мире такого нет. Мы сказали о врачах-специалистах, подразумевая под этим онкологов, то есть тех, кто посвятил свою жизнь изучению опухолей, причин и механизмов их развития, усовершенствованию методов их распознавания и лечения. Таких специалистов еще мало (примерно 15 000 на общее число врачей в СССР в 800 000 человек). Отсюда становятся понятными занятость онкологов и призыв ко всем тем, кто ранее лечился по поводу новообразований, - обращаться для наблюдения к другим специалистам: хирургам, гинекологам, терапевтам, урологам, врачам по заболеваниям уха, горла и носа, нейрохирургам, дерматологам и др. Они же, если это оказывается необходимым, дают направления к онкологам.

Излеченные от злокачественных новообразований люди находятся среди нас, но мы не всегда об этом знаем. Бывшие больные предпочитают молчать о своем прошлом заболевании. Проведенное лечение нередко связано с утратой того или иного органа, с известным калечением. Вылеченные больные поэтому проявляют некоторую стыдливость. И из-за всего этого об излечении от рака общество осведомлено меньше, чем о погибших онкологических больных. С точки зрения реабилитации¹ онкологических больных достигается вполне удовлетворительный результат - приобретается здоровье, человек возвращается в коллектив, к труду. Последнее нам хочется подчеркнуть особо, так как никем не доказано, что полный покой (освобождение от работы) является условием, предотвращающим повторное заболевание.

Злокачественные опухоли по степени распространения делятся на четыре стадии. Стадии первая и вторая относятся к начальным (особенно - первая) и поэтому процент полного выздоровления и восстановления трудоспособности здесь довольно высокий (см. таблицу).

Локализация рака Реабилитация
медицинская профессиональная (по отношению к излеченным)
Рак легкого 30 40
Рак желудка 40 70
Рак прямой кишки 60 40
Рак толстой кишки 70 50
Рак молочной железы 70 90
Рак нижней губы 95 100
Рак кожи 98 100

Эти данные подтверждают излечимость больных раком и возможность их возвращения к труду.

Профилактика злокачественных новообразований в том смысле, как это проводится в области инфекционных заболеваний, пока неосуществима. Наука еще не нашла лекарственных веществ, которые могли бы предупредить возникновение опухоли. Это проблема очень важная. В свое время Н. Н. Петров писал: "Изобретение лекарства, которое бы помогло вылечивать половину всех больных раком, следует расценивать как большую победу. И если говорить серьезно, то такое лекарство есть". Это, указывал Н. Н. Петров, - широкая профилактическая работа среди населения.

При всей "напуганности" раком люди все же склонны надеяться на другое не столь опасное заболевание. К тому же если добавить, что многие разновидности рака не проявляются болями, то распознавание злокачественного новообразования может быть произведено только врачами. Ждать каких-либо выраженных и непроходящих признаков болезни крайне рискованно.

Считаем необходимым перечислить задачи онкологических профилактических мероприятий, проводимых на заводах, фабриках, в учреждениях, совхозах и колхозах, в ЖЭКах больших городов:

  1. Исключение рака у осматриваемого.
  2. Выявление больных или лиц с предопухолевыми заболеваниями.
  3. Выявление больных с подозрением на злокачественную опухоль.
  4. Привлечение населения к участию в пропаганде знаний о раке.
  5. Выявление больных злокачественными новообразованиями в ранних стадиях.

Мы просим читателя обратить внимание на то, что о выявлении рака речь идет только в пятой, последней задаче. Этим лишний раз подчеркивается направленность осмотров на предупреждение рака. Статистика свидетельствует, что при онкологических профилактических осмотрах рак обнаруживается у одного из 1000 осмотренных. Иными словами, у 999 человек рака не находят и лишь у одного он обнаруживается, причем если и обнаруживается, то в 85% случаев во вполне излечимой стадии.

Осмотры делятся на: а) комплексные, когда в них принимают участие хирург, терапевт и гинеколог; б) профилированные, когда участвует один из специалистов; в) профилированные с участием одних, например, акушерок (в смотровых кабинетах, а их в стране - 6000) или фельдшеров (в амбулаториях сельских населенных пунктов); г) индивидуальные - при любом обращении в поликлинику или амбулаторию совсем по другому поводу, но с параллельным прохождением осмотра на рак у других специалистов.

Осмотру подлежат наиболее часто поражаемые злокачественными новообразованиями органы и ткани: кожа, губы, язык, полость рта, пищевод, желудок, прямая кишка, легкие, а у женщин еще и молочная железа и шейка матки.

Индивидуальные осмотры являются самым массовым профилактическим мероприятием в поликлиниках и больницах. Однако если учесть, что это происходит в процессе обычной работы врача, а не тогда, когда он занимается специально только этим, то ценность подобных осмотров снижается. Другими словами, наиболее эффективными оказываются профилированные и комплексные профилактические осмотры. До последнего времени профилактическими осмотрами стремились охватить всех женщин старше 30 лет и мужчин старше 35 лет. Число ежегодно осматриваемых лиц в нашей стране превысило уже 95 млн. человек. Результатом онкологических профилактических осмотров явилось заметное снижение числа выявленных больных раком с далеко зашедшим процессом. Увеличилось число выявленных больных с предопухолевыми заболеваниями². Все это - несомненное доказательство пользы профилактических мероприятий. Вместе с тем ежегодный осмотр почти одних и тех же контингентов населения показывает, что дальнейшее улучшение результатов осмотров вряд ли можно ожидать. Имеется немало организационных трудностей в проведении профилактических осмотров в сельской местности. Поэтому в некоторых республиках стали прибегать к созданию и работе передвижных онкодиагностических станций. Медицинский кабинет оборудован в автобусе, причем в некоторых из них установлены рентгеновские аппараты для обследования внутренних органов.

В Казахстане проведено экспериментальное изучение работы передвижного железнодорожного вагона с онкологическим кабинетом и лабораториями (в том числе и рентгеновской установкой). Такое приближение онкологов заметно сказалось на эффективности профилактических мероприятий. В частности, в 2 раза возросло выявление больных с предопухолевыми заболеваниями. В этом - безусловная польза осмотров, если, конечно, больные с выявленным предраком в дальнейшем подвергаются лечению. Мы хотели бы еще раз напомнить, что к предопухолевым заболеваниям, требующим настороженности, онкологи относят полипозную болезнь желудка, толстой и прямой кишок, атрофический гастрит (с нарушением выделения желудочного сока и сглаженностью складок слизистой оболочки желудка), болезненные уплотнения (но еще неопухолевые) в молочных железах, изъязвления или, наоборот, сосочковые разрастания на нижней губе, пигментную ксеродерму и др.

Кроме смотровых кабинетов, в СССР существует сеть женских консультаций, где также работают сведущие в онкологических заболеваниях гинекологи и акушерки. Женские консультации и смотровые кабинеты особенно необходимы для так называемого неорганизованного

населения, то есть для неработающих и ушедших на пенсию. По идее именно у этой части населения, находящейся вне регулярных осмотров, можно предполагать более высокую онкологическую выявляемость. Речь идет о лицах старше 55 лет, то есть такого возраста, в котором действие внешних и внутренних раздражителей достигает предельного состояния.

При всей значимости массовых онкологических обследований надо признать, что государству они обходятся дорого. Кроме того, количественное выражение осмотров может сказаться на их качестве. Иначе говоря, стали раздаваться призывы к проведению более углубленных профилактических осмотров, что станет возможным, если ограничить круг осматриваемых лицами с повышенным риском заболеваемости злокачественными опухолями. По формулировке Ленинградского института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, "к группам лиц повышенного риска заболеваемости злокачественными опухолями следует относить те контингента населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых и влияния канцерогенов окружающей среды) опасность возникновения и развития злокачественных опухолей больше, чем среди других групп населения, где влияние этих факторов отсутствует или невелико"³. Правильное понимание этой формулировки может сделать онкологические профилактические осмотры более целенаправленными. Итак, встал вопрос об обследовании тех групп людей, у которых опасность заболеть раком больше, чем у других. Иными словами, это касается следующих категорий:

1. Людей в возрасте за 40 лет.

2. Лиц, у которых в семье уже было заболевание злокачественным новообразованием (особенно - желудочно-кишечного тракта, молочной железы и яичников); известна также наследственная предрасположенность к множественному полипозу толстой кишки.

3. Работников, связанных с продуктами перегонки каменного угля и сланцев, с производством амино-, нитро- и азосоединений, с хромовой и никелевой рудами, с мышьяком, асбестом и изопропиловым маслом, с действием рентгеновых, радиевых и ультрафиолетовых лучей.

4. Людей, имеющих предопухолевые заболевания.

5. Больных с доброкачественными новообразованиями.

Мы хотели бы сделать некоторые пояснения. Развитие рака, к сожалению, возможно и в возрасте до 40 лет. Однако это встречается в среднем (на все виды рака) менее чем в 10% случаев. Поэтому, думается, нет необходимости осматривать лиц, не достигших этого возраста (а их в нашей стране 30 млн.!).

О наследственной предрасположенности мы уже говорили. Напомним лишь, что это составляет так называемые генетические факторы. Отмечено, что в семьях, где имеется или было опухолевое заболевание, обнаружена не только повышенная частота рака вообще, но и данной локализации.

На профессиональных и бытовых вредностях мы уже останавливались. Еще раз можем только напомнить, что связь этой вредности с развитием рака составляет основу всей экспериментальной онкологии, то есть того раздела науки об опухолях, где наглядно демонстрируется причинная зависимость. Профессиональный и бытовой рак теперь хорошо известен науке, но это не значит, что ликвидация его является уже решенной проблемой.

Из всего сказанного следует, что особого внимания требуют лица с повышенным риском заболеваемости раком. Изменение форм организации профилактики злокачественных опухолей, несомненно, улучшит работу.

Любая форма профилактических мероприятий не будет действенной, если сами люди не проявят определенного мужества, чтобы вовремя обратиться к врачу. Поэтому психологическая подготовленность является очень важной стороной этого сложного дела. Мы уже говорили, что лучше услышать об отсутствии рака, чем запустить болезнь. Своевременное обращение к врачу дает в ранних стадиях заболевания выздоровление почти у всех больных. Не следует и "засекречивать" свое прошлое заболевание. В жизни нет ничего убедительней, чем наглядный пример.

Большие требования предъявляются к врачам. Профилактикой злокачественных новообразований занимаются не только специалисты-онкологи, но и все остальные врачи. Ведь к последним чаще всего и обращаются заболевшие или здоровые люди! От онкологической настороженности всех врачей может зависеть судьба обратившегося.

Социалистическое государство одной из своих первоочередных задач считает" охрану здоровья трудящихся. Противораковая борьба в этом смысле является ведущей.

Каждый должен хорошо себе представлять, что страшна не злокачественная опухоль вообще, а позднее обращение к врачу. Представление о неизлечимости рака должно уйти в прошлое.

__________

¹  Реабилитация - это функциональное и социально-трудовое восстановление больных. Она рассматривается с трех сторон - медицинской, социальной и профессиональной - и понимается как выздоровление (медицинская реабилитация), возвращение в общество (социальная реабилитация) и возвращение к труду (профессиональная реабилитация).

²  Достаточно сказать, что из общего числа лиц с предопухолевыми заболеваниями 70% выявляются на онкологических профилактических осмотрах.

³  Из материалов Совещания директоров институтов онкологии нашей страны (Ленинград, октябрь 1973 года).