Болезни зубов
и полости рта

Глава VIII

Периодонтит

Локализация воспалительного процесса в периодонте может быть различной: в области верхушки корня (верхушечный, или апикальный, периодонтит), в области края десны (краевой, или маргинальный), охватывающей всю ткань зуба (диффузный, или разлитой, периодонтит). Верхушечный периодонтит в абсолютном большинстве случаев развивается вследствие воспаления, а затем некроза пульпы, когда микробы, продвигаясь из кариозной полости по корневому каналу, проникают за верхушечное отверстие зуба, и в периодонтальной щели развивается воспалительный процесс.

Однако инфекция - не единственная причина воспаления верхушечного периодонта. Оно может возникнуть и в результате химической или механической травмы и как следствие неправильного лечения пульпита. К химическим раздражителям периодонта, могущим вызвать воспалительный процесс, относятся некоторые лекарственные вещества. Неправильная дозировка, длительное нахождение в полости зуба или в корневом канале мышьяковистой пасты, раствора формалина и некоторых других препаратов - вот причины, вызывающие раздражение периодонта.

К различным видам механической травмы относятся в первую очередь вредные привычки (щелканье орехов, семечек, откусывание ниток, держание булавок или гвоздей зубами и др.). Профессиональные травмы передних зубов у некоторых артистов цирка и у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, могут явиться причиной возникновения воспалительного процесса в периодонте. Наконец, случаи перегрузки периодонта зуба неправильно сконструированным протезом также вызывают явления верхушечного периодонтита. Таким образом, все периодонтиты делятся на инфекционные и неинфекционные, возникающие вследствие химической или механической травмы.

В клинике проявления воспаления периодонта могут быть различными. В настоящее время существует несколько классификаций периодонтитов: А. И. Евдокимова и Б. Н. Могильницкого, Я. И. Гутнера, И. Г. Лукомского, М. И. Гропшкова и др. По классификации М. И. Грошикова периодонтиты делятся на острые, хронические и хронические обострившиеся.

I. Острый периодонтит:

а) острый верхушечный периодонтит;

б) острый краевой периодонтит.

II. Хронический периодонтит:

а) хронический фиброзный периодонтит;

б) хронический гранулирующий периодонтит;

в) хронический гранулематозный периодонтит.

III. Хронический обострившийся периодонтит.

Острый периодонтит представляет начальную форму воспаления периодонта. Возникает вследствие гангренозного поражения пульпы зуба, а также при механическом или химическом повреждении тканей периодонта.

При остром серозном периодонтите больные жалуются на ноющие боли, четко локализуя причинный зуб. Легкая перкуссия и жевательная нагрузка вызывают усиление болевых ощущений. Так как пульпа зуба при этом обычно некротизирована, зуб не реагирует на термический раздражитель. Электровозбудимость практически также отсутствует. Может иметь место незначительная гиперемия слизистой оболочки в области пораженного зуба и слабая подвижность его.

В большинстве случаев это воспаление довольно быстро переходит в гнойную форму, которая может явиться также следствием обострения хронического процесса. При гнойной форме воспаления клинические проявления заболевания выражены значительно резче. Боли самопроизвольные, рвущего характера, без светлых промежутков. Зуб несколько подвижен, болевая реакция на перкуссию резко выражена. Даже незначительная нагрузка на зуб вызывает сильные боли. Больные отмечают, что зуб как бы вырос. Слизистая оболочка в области пораженного зуба гиперемирована, отечна, ее пальпация болезненна. При исследовании инструментом корневого канала из него выделяется гной. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

У большинства больных эта форма воспаления сопровождается общим недомоганием, может повышаться температура.

Хронический периодонит в отличие от острых форм периодонтитов отличается бессимптомностью. Лишь изредка появляется чувство онемения в области пораженного зуба. При осмотре в отдельных случаях можно обнаружить вокруг зуба незначительную гиперемию и отечность слизистой оболочки. Пальпация этого участка может быть болезненной. В других случаях видно свищевое отверстие, из которого может выделяться экссудат. Иногда, если свищ закрылся, образуются рубцовые изменения слизистой или кожи в этом месте (рис. 33).

Свищевой рубец на коже после лечения периодонтита

В ряде случаев при хроническом воспалении в териодонте в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Различают три формы хронического периодонтита: фиброзный, гранулирующий и гранулематозный. Наиболее благоприятно протекает фиброзный периодонтит. Рентгенологическая картина фиброзного периодонтита, равномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба. При гранулирующем периодонтите рентгенологически определяется значительная деформация костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами.

При гранулематозном периодонтите рентгенологически у верхушки пораженного зуба определяется очаг разрежения кости с округлыми краями (рис. 34, а, б).

Рентгенограмма периодонтита

Киста является как бы последним этапом развития хронического периодонтита (М. И. Грошиков). Киста - это полость, содержащая экссудат. Рост ее обычно происходит медленно и незаметно для больного. По мере увеличения она оказывает давление на окружающую костную ткань. Альвеолярный отросток или тело челюсти в области расположения кисты постепенно увеличивается в размере, и костная стенка истончается. При значительном разрастании кисты истонченная кость под давлением пальца начинает пружинить. В ряде случаев отмечается характерный "пергаментный хруст". В дальнейшем костная стенка может оказаться полностью разрушенной, тогда образуется шаровидное выпячивание, покрытое лишь слизистой оболочкой. Зубы, расположенные в области кисты, могут смещаться в стороны.

В ряде случаев корневая киста верхней челюсти может прорастать в гайморову или носовую полость.

На рентгеновском снимке киста изображена в виде округлого очага просветления с четкими очертаниями у верхушки корня (рис. 35).

Корневая киста

Хронические периодонтиты являются очагами скрытой инфекции. В клинике встречается довольно большое количество хронических заболеваний с недостаточно ясной этиологией. Возникновение таких заболеваний может быть связано с наличием очага хронической инфекции в организме, весьма часто с локализацией его в полости рта (пародонтоз, периодонтит, стоматогингивит). При пониженной сопротивляемости организма возникают септические состояния, характеризующиеся общей слабостью, недомоганием. В таких случаях отмечается субфебрилитет, а также некоторые сдвиги в крови (увеличение СОЭ¹, лейкоцитоз, лимфоцитоз и т. д.). Картина ротового хрониосепсиса весьма разнообразна и связана с проявлениями ревматизма, миокардита, нефрита, иридоциклита и т. д.

Лечение. Задачей терапевтического лечения острых периодонтитов является ликвидация болевых ощущений. Для этого прежде всего необходимо дать хороший отток экссудату, скопившемуся в области верхушки зуба. Достигается это путем удаления распада пульпы из корневого канала. Назначение теплых полосканий слабым раствором перманганата калия или раствором питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды), так же как и назначение сульфаниламидных препаратов, ускоряет ликвидацию острого процесса.

При лечении больных мы стремимся сохранить зубы. Но это стремление не должно являться самоцелью. В ряде случаев при острых и даже хронических периодонтитах приходится прибегать к удалению причинного зуба. Удаление показано, если есть угроза дальнейшего распространения воспалительного процесса на костные и мягкие ткани, где срочность вмешательства определяется уже часами. Оно показано также при острых периодонтитах, когда терапевтические методы лечения эффекта не дают. Наконец, сюда относятся все случаи хронических периодонтитов, когда после лечения нарушается функция зуба, т. е. уже нельзя восстановить его анатомическую форму или использовать корень под штифтовый (искусственный) зуб. Удаление зуба создает широкий отток экссудату из периодонтальной щели. В случаях осложненных (периоститом) приходится одновременно с удалением зуба для создания лучшего оттока экссудата прибегать к разрезу надкостницы через десну в области переходной складки у верхушки корня причинного зуба. Такое вмешательство особенно показано при больших отеках мягких тканей. Сочетание хирургических методов лечения с назначением лекарственных препаратов дает возможность быстро ликвидировать воспалительный процесс.

В случаях перехода острого процесса в хронический производится соответствующая медикаментозная обработка корневых каналов с последующим пломбированием их. Из пломбировочных материалов в настоящее время наиболее широко применяется фосфатцемент, а также резорцин-формалиновая паста и другие пасты. При лечении периодонтитов в последние годы весьма часто используются физиотерапевтические методы лечения, в частности ионофорез, УВЧ. При наличии разрежения костной ткани в области верхушки зуба при хронических периодонтитах лечение ведет к уменьшению и даже ликвидации очага разрежения, что легко можно проследить на рентгенограммах (рис.36).

Восстановление периапикальных тканей после лечения

Лечение хронического периодонтита, удаление зуба при этом заболевании надо рассматривать как ликвидацию очага хронической инфекции в полости рта, влияющего на общее состояние организма.

Доврачебная помощь. Доврачебная помощь при острых периодонтитах заключается в назначении больным частых теплых полосканий полости рта. Для этого можно рекомендовать слабые растворы калия перманганата, раствор питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды), отвары ромашки или шалфея. Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов может в отдельных случаях привести к стиханию воспалительного процесса. Наиболее желательным является раскрытие полости зуба, что в сочетании с вышеперечисленными методами обычно дает более быстрый положительный эффект. Но эти методы лечения нельзя считать радикальными, поэтому больной должен быть направлен на лечение к стоматологу или зубному врачу.

____________

¹ Скорость оседания эритроцитов.