Одной из главных задач стоматологии является борьба за сохранение зубов. Применение современных методов лечения зубов позволяет значительно сузить показания к их удалению. Несмотря на это удаление зубов является все еще одним из весьма распространенных хирургических вмешательств в поликлинической стоматологической практике.

После удаления каждого зуба возникают изменения в альвеолярном отростке. Происходит перестройка как данного зубного ряда, так и зубного ряда противоположной челюсти. Потеря даже одного зуба снижает качество обработки пищи в полости рта, а значит и усвояемость ее организмом. Удаление передних зубов, кроме того, влияет на правильность произношения и ухудшает внешний вид. Поэтому удаление зубов надо производить только по показаниям.

Показания к удалению зубов

Показанием к удалению зуба является безуспешность его лечения. Это относится прежде всего к многокорневым зубам, с осложненным острым воспалительным процессом со стороны периодонта. Следует отметить, что чем меньше срок, прошедший от начала возникновения острого воспаления до удаления зуба, тем легче предупредить возможное осложнение, которое выражается в распространении воспаления на окружающие ткани.

Показанием к удалению служит также значительное разрушение зуба, нарушающее его функцию и делающее невозможным использование его в качестве опоры для протезирования.

Если зуб является причиной воспаления гайморовой полости, то такой зуб, даже если он не разрушен и не болит, также подлежит удалению. Это относится к некоторым жевательным зубам верхней челюсти, корни которых близко прилегают к гайморовой полости.

Значительное выдвигание зуба из альвеолы с одновременным обнажением его корней, особенно если зуб мешает жеванию, повреждает окружающие мягкие ткани или мешает протезированию, даже если он не разрушен, подлежит удалению.

Если зубы мудрости занимают неправильное положение в альвеолярной дуге при прорезывании и вызывают тяжелые осложнения в окружающих тканях, их следует удалять.

Неправильно расположенные зубы в альвеолярной дуге и сверхкомплектные зубы нужно удалять, чтобы предупредить смещение соседних зубов или устранить постоянное раздражение слизистой оболочки полости рта и языка; при этом руководствуются также соображениями косметического характера.

При прорезывании постоянного зуба показано удаление не выпавшего своевременно молочного зуба, особенно в области передних нижних зубов. Такой зуб своим присутствием препятствует правильному прорезыванию постоянного зуба, что часто наблюдается в области передних нижних зубов.

Удаление молочного зуба показано и при подвижности его, связанной со значительным рассасыванием корня, и в случаях обнажения рассасывающегося корня. Обычно это приводит к повреждению слизистой оболочки. Хорошо сохранившиеся молочные зубы у взрослых, расположенные в зубном ряду, не следует торопиться удалять, если они выполняют свою функцию. Надо учитывать, что после их удаления постоянные зубы могут не прорезаться. Поэтому перед тем, как решить вопрос об удалении или оставлении такого молочного зуба, следует сделать рентгеновский снимок соответствующего участка челюсти. Это поможет выяснить состояние непрорезавшегося постоянного зуба.

Показано удаление молочных зубов, служащих причиной повторяющихся воспалительных процессов. Таким путем предупреждается развитие обширных гнойных поражений челюстей и околочелюстных тканей, а также вовлечение в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов.

В вопросе о показаниях к удалению зубов играют роль не только заболевания зуба, но и общее состояние организма. Проявления ротовой инфекции и интоксикации, связанные с вредным воздействием на весь организм околозубного очага, расширяют показания к удалению зуба. В зависимости от индивидуальных особенностей больного, а также при отсутствии специализированной (стоматологической) помощи в том или ином населенном пункте иногда приходится расширять показания к удалению зубов.

Противопоказания к удалению зубов

Абсолютных противопоказаний к проведению операций удаления зуба нет. При установлении противопоказаний к удалению зубов нужно учитывать общее состояние человека, а также опасность длительного кровотечения. Поэтому при ряде общих заболеваний, в частности болезнях сердечно-сосудистой системы в стадии острой декомпенсации, некоторых заболеваниях нервной системы (шизофрения, эпилепсия), диабете, а также болезнях крови (геморрагический диатез, гемофилия, тромбопения и др.) удаление зубов может производитсья лишь после обследования и заключения терапевта, желательно в условиях стационара.

При эпилепсии удаление зуба разрешается. Следует лишь учитывать возможность припадка как во время операции, так и непосредственно после нее. В целях предупреждения приступа целесообразно за 30 мин до вмешательства дать больному 0,05-0,1 г фенобарбитала.

Операция удаления зуба не влият на нормально протекающую беременность. Тем не менее целесообразно предварительное обследование беременной акушером-гинекологом, который уточнит течение беременности.

Удаление зуба во время менструации следует производить только при наличии показаний к срочному вмешательству: поскольку свертываемость крови у женщин в этот период понижена и возможно усиленное послеоперационное кровотечение из лунки удаленного зуба.

При острых общих инфекциях и местных проявлениях острых заболеваний (ангина, стоматит) удаление зуба следует отложить до ликвидации инфекционного заболевания, если нет настоятельных показаний к этому вмешательству. В случае неотложности операции целесообразно непосредственно перед вмешательством и в течение нескольких дней после него рекомендовать больным принимать сульфаниламидные препараты. В отдельных случаях приходится прибегать к введению антибиотиков.

Удаление зуба при воспалительных заболеваниях челюстей не только не противопоказано, но и необходимо, так как быстрее выводит больного из тяжелого состояния, сокращает срок лечения и предупреждает осложнения.

В отношении удаления молочных зубов надо помнить, что их целесообразно сохранять до физиологической смены зубов. Однако при остром воспалительном процессе молочные зубы подлежат удалению.

Иногда рождаются дети с прорезавшимися зубами. Ввиду того, что последние мешают нормальному кормлению грудью, их необходимо удалять.

Подготовка больного к удалению зуба

Каждый больной должен быть предупрежден о необходимости удаления зуба. Непосредственно перед удалением больному дают прополоскать рот дезинфицирующим раствором. Иногда на зубах может быть отложение зубного камня. Поэтому его необходимо предварительно снять как с удаляемого, так и с рядом расположенных зубов, чтобы камень не попал в послеоперационную рану и не инфицировал ее.

Методика удаления зуба щипцами

При удалении зубов больного усаживают в стоматологическое кресло или на стул с подголовником в положении, удобном для врача и больного. При удалении зубов верхней челюсти больной принимает полулежачее положение, его голова несколько откинута назад. Кресло приподнимают (рис. 25). При удалении зубов нижней челюсти больной принимает сидячее положение (рис. 26). При любом положении пациента необходимо, чтобы его голова была хорошо фиксирована на подголовнике. В зависимости от расположения подлежащего удалению зуба — на верхней или нижней челюсти, на правой или левой стороне нижней челюсти — меняется и положение врача в момент проведения оперативного вмешательства. Так, при удалении зубов верхней челюсти, а также передних и левых нижних зубов врач располагается справа и несколько спереди от больного, при удалении правых нижних зубов — справа и несколько позади.

Щипцы выбирают согласно анатомическому строению удаляемого зуба. Имеется несколько способов держания щипцов. Мы остановимся на наиболее распространенном из них. Щипцы берут в правую руку так, чтобы большой палец находился с одной стороны щипцов, а его мягкие ткани вдавливались между ручками. Указательный и средний пальцы располагают с другой стороны щипцов. Таким образом, этими тремя пальцами обхватывают обе ручки. Безымянный палец и мизинец помещают между ручками (рис.27).

Разгибая эти пальцы, щипцы можно раскрыть. Чтобы сжать щипцы, нужно вывести пальцы из промежутка между ручками и охватить их всеми пальцами.

Процесс удаления зуба условно подразделяется на пять этапов:

1) наложение щипцов на зуб;

2) продвижение щипцов, т. е. щечек щипцов, под десну;

3) закрепление щипцов на зубе;

4) расшатывание зуба; вывихивание (люксация, ротация) ;

5) извлечение или выведение зуба из лунки.

Все пять этапов обязательны при удалении зуба. Неправильное проведение хотя бы одного из них может повести к перелому коронки зуба в момент удаления и другим осложнениям.

Во избежание травмы слизистой оболочки десны вокруг удаляемого зуба, а также разрушения круговой связки зуба предварительно производят отделение тканей десны от шейки зуба. Эта манипуляция делается обычно с помощью гладилки — инструмента, применяемого при пломбировании зубов.

Наложение щипцов. Взяв щипцы описанным выше способом, накладывают щечки на зуб так, чтобы одна из них находилась с губной или щечной стороны, а другая — с язычной или небной. При этом продольная ось щечек должна обязательно совпадать с продольной осью зуба. Наложение щипцов, так же как и последующие этапы, осуществляется под контролем глаз.

Продвижение щипцов. Производится с помощью давления руки на щипцы. Щечки должны пройти под десну несколько ниже шейки зуба до альвеолярного края. Продвижение щечек на альвеолярный край допускается только при удалении корней. В последнем случае одновременно с удалением корня снимают и участок альвеолярного края.

Закрепление щипцов. После правильного наложения и продвижения щипцы фиксируют на зубе так, чтобы они составляли как бы общее плечо рычага. При этом применяемую силу следует соразмерять в зависимости от особенности каждого случая. Нельзя слишком крепко сжимать щипцы — коронка зуба может оказаться раздавленной; нельзя слишком слабо их фиксировать — щипцы могут соскользнуть с зуба при проведении следующих этапов.

Вывихивание зуба. Это разрушение связочного аппарата зуба. В зависимости от анатомических особенностей зуба (однокорневой или многокорневой зуб, однокорневой зуб с корнем округлой или уплощенной формы) производят расшатывание его в щечную или язычную сторону или совершают вращательные движения. Первое расшатывающее движение должно быть небольшим; оно проводится в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в ту сторону, где стенка лунки тоньше. Постепенно размах движений должен нарастать. При этом нарушается связь зуба с альвеолой: происходит разрыв волокон периодонта, удерживающих зуб, несколько раздвигаются стенки альвеолы. Расшатывание зуба проводят до того момента, пока корень зуба не потеряет связь с альвеолой.

Извлечение зуба. Заключается в выведении зуба из луночки и обычно не требует применения силы.

При проведении удаления необходимо всегда помнить об анатомических особенностях каждой группы зубов. Это облегчает вмешательство и исключает возможные осложнения.

Методика удаления зуба элеватором

Элеватором обычно пользуются для удаления корней зубов. Значительно реже элеваторы применяются при удалении самих зубов. Прямые элеваторы служат для удаления корней зубов верхней челюсти, а также для удаления второго и третьего (особенно третьего) моляра нижней челюсти. При удалении корней зубов нижней челюсти применяются боковые элеваторы.

Принцип работы элеваторов один — они используются как рычаги первого рода. Захватывая ручку элеватора правой рукой, стремятся рабочую часть или щечку внедрить давлением руки в промежуток между корнем и стенкой альвеолы так, чтобы вогнутая сторона была обращена к корню, а выпуклая — к альвеоле. При удалении корней многокорневого зуба щечку элеватора вводят между корнями. Для облегчения внедрения элеватора производят легкие вращательные движения, которые одновременно являются движениями, вывихивающими корень. Продвигаясь внутрь лунки, щечка элеватора одновременно выталкивает корень. Положение врача и больного такое же, как и при удалении щипцами.

Обработка ран после удаления зуба

После удаления зуба необходимо произвести туалет лунки: очистить ее от возможных мелких осколков зуба, от грануляций. С этой целью рану выскабливают острой ложечкой. При острых, особенно гнойных, воспалительных процессах нужно воздерживаться от выскабливания, так как оно будет способствовать распространению инфекции.

Далее стенки альвеолы сжимают марлевыми тампонами для уменьшения зияния раны. После этого на рану накладывают 1-2 тампона, которые больной прижимает зубами противоположной челюсти для ускорения остановки кровотечения. Через несколько минут эти тампоны удаляют и, убедившись в отсутствии кровотечения и наличии тромба, больного отпускают. Прием пищи рекомендуется не ранее чем через 2 ч, чтобы не разрушить образовавшийся тромб. Полоскать полость рта прохладным слабым раствором перманганата калия или раствором питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан кипяченой воды) следует лишь в случае, если операция проводилась по поводу острого воспалительного процесса. Это следует рассматривать как мероприятие, способствующее удалению пищевых остатков и слизи из полости рта и оказывающее частичное дезодорирующее (устраняющее неприятный запах) действие. Излишние полоскания непосредственно после удаления зуба проводить не рекомендуется.

Иногда после туалета лунки обнаруживается, что кровь не заполняет ее. Такая «сухая» лунка может служить воротами для беспрепятственного проникновения инфекции внутрь челюсти.

Чтобы предотвратить такое осложнение, нужно добиваться образования в лунке фибринового сгустка. Производят активный кюретаж лунки, травмируя при этом мелкие сосуды. Это способствует заполнению лунки кровью и образованию в дальнейшем фибринового сгустка.

Осложнения при удалении зуба

Самое частое осложнение при удалении зуба — обморок, кратковременная потеря сознания. Обморок возникает в связи с острой недостаточностью кровоснабжения мозга. Обмороку предшествуют внезапная слабость, похолодание конечностей, появление холодного пота на лице больного, головокружение, тошнота, шум в ушах и потемнение в глазах. Врач отмечает сразу появившуюся резкую бледность кожи лица больного. В возникновении обморока имеет значение физическое и психическое состояние больного, его самочувствие. У некоторых людей вид инструментов, крови рождает страх перед ожидаемой операцией, и обморок у них может наступить еще до удаления зуба, или во время вкола иглы при введении обезболивающего раствора.

При явлениях, предшествующих обмороку, следует дать понюхать нашатырный спирт, чтобы обеспечить глубокое дыхание; освободить туловище от стесняющей одежды (растегнуть воротник, ослабить ремень и т. п.). Если же эти мероприятия оказались недостаточными, необходимо сейчас же, опустив спинку стоматологического кресла, придать больному такое положение, чтобы голова оказалась как можно ниже туловища. Так достигается лучший приток крови к головному мозгу. Этими простыми мероприятиями удается быстро устранить явления обморока и затем продолжить начатую операцию.

Если больной страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, то, прежде чем приступить к удалению зуба, в ряде случаев необходимо применить соответствующие средства (камфару, валериана и др.), чтобы избежать возможного сердечного приступа. Предварительно следует проконсультироваться с терапевтом.

Во избежание осложнений при удалении зуба у больных с тяжелыми поражениями нервной системы рекомендуется консультация у невропатолога.

Местные осложнения во время удаления зубов — перелом коронки или корня, вывих или перелом соседних зубов, разрыв слизистой оболочки, проталкивание корней в мягкие ткани и др. — большей частью зависят от несоблюдения основных правил техники удаления зуба.

К более редко встречающимся осложнениям следует отнести вскрытие гайморовой полости при удалении верхних моляров или премоляров, а также попадание корней этих зубов в гайморову полость при грубом удалении их с помощью элеваторов. Вскрытие гайморовой полости диагностируется на основании прохождения воздуха через лунку и кровотечения из соответствующего носового хода. В тех случаях, когда нет выделения гноя, необходимо сразу прикрыть сообщение с гайморовой полостью полоской йодоформной марли, чтобы под ней в ране образовался тромб, или зашить экстракционную рану наглухо. При невозможности провести эти манипуляции, а также в ряде случаев попадания корня в гайморову полость больной подлежит госпитализации.

К более редким осложнениям относятся перелом тела нижней челюсти, вывих ее, а также аспирация осколков зуба.

Осложнения после удаления зуба

Наиболее часто среди осложнений, возникающих после удаления зуба, встречаются кровотечение и боль.

Кровотечение из лунки удаленного зуба может возникнуть тотчас после удаления зуба или через некоторое время после операции в результате разрыва кровеносных сосудов. В нормальных условиях кровотечение бывает кратковременным. Благодаря свертыванию крови после удаления зуба лунка заполняется кровяным сгустком и кровотечение прекращается. Как правило, такое кровотечение останавливается через 5-10 мин; редко оно продолжается немного дольше. Такое кровотечение является естественным и не рассматривается как осложнение. В некоторых случаях повторное кратковременное кровотечение из раны возникает через короткий срок после удаления зуба. Оно наблюдается иногда в тех случаях, когда при обезболивании вводилось вместе с новокаином относительно большое количество адреналина. Под влиянием адреналина кровеносные сосуды суживаются. Когда прекращается действие адреналина, происходит кратковременное расширение сосудов. В результате может повториться кровотечение.

Иногда позднее кровотечение является результатом нарушения режима больным (полоскание полости рта, прием горячей пищи) и распада тромба. В редких случаях наблюдается сильное и длительное кровотечение из раны после удаления зуба. Иногда оно может оказаться угрожающим для жизни больного. Чаще всего причиной кровотечения является травматичное удаление зуба. Реже эти кровотечения зависят от общих заболеваний. Повышенную кровоточивость могут обусловливать следующие общие заболевания: гемофилия, тромбопения (болезнь Верльгофа), белокровие, агранулоцитоз, скорбут, некоторые болезни печени, сопровождающиеся желтухой, сепсис, отравления бензолом, фосфором и хлороформом.

Гемофилия — врожденная форма кровоточивости — поражает только мужчин; женщины гемофилией не болеют.

Тромбопения значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При тромбопении часто наблюдается кровотечение из носа.

Скорбут (С-авитаминоз, цинга) в выраженной стадии сопровождается появлением мелких кровоизлияний на коже нижних конечностей, кровоизлиянием в мышцы, суставы и характерным воспалением десен.

Болезни крови и кроветворных органов можно выявить путем исследования крови. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью, наблюдается плохая свертываемость крови; иногда кровоточивость может зависеть от ломкости стенок кровеносных сосудов, определяемой особой пробой. Поэтому у больного важно выяснить наличие в анамнезе повышенной кровоточивости. Если наблюдались частые носовые кровотечения, длительные кровотечения даже после незначительных уколов иглой, порезов, царапин, продолжительные и обильные менструации у женщин, если имеются кровоподтеки на коже, то следует обратить на это пристальное внимание. Тогда можно будет заблаговременно принять соответствующие меры для предупреждения значительной потери крови во время и после удаления зуба. Удаление зуба у таких больных целесообразнее производить в условиях стационара. В зависимости от результатов исследования до операции может быть показана предварительная подготовка: назначение витамина К (викасол), хлорида кальция, если необходимо — переливание крови.

Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Лунку удаленного зуба необходимо тщательно затампонировать на 4-5 дней. Этими мерами можно избежать длительного кровотечения.

При кровотечениях после удаления зуба в качестве доврачебной помощи можно наложить на кровоточащую рану стерильный марлевый тампон и рекомендовать больному удерживать его, сильно сжимая зубы. Полезно рекомендовать лед в пузыре на мягкие ткани лица, прилегающие к области кровоточащей раны.

Альвеолит. Это осложнение связано с инфицированием послеоперационной раны в момент удаления зуба или после операции. В таких случаях появляются боли в области удаленного зуба. Боль иногда отдает в ухо, висок, глаз, подчелюстную и подбородочную области. Боль не прекращается ни днем, ни ночью, мешает спать и работать. Иногда повышается температура до 37,3-37,8° С. Становятся болезненными увеличивающиеся близлежащие подчелюстные лимфатические узлы.

При осмотре раны отмечается покраснение и некоторая отечность окружающей ее десны. Кровяной сгусток обычно отсутствует или находится в состоянии распада. При лечении этого осложнения необходимо полностью удалить из раны распадающийся тромб с помощью острой ложечки.

Затем лунку промывают из шприца антисептическим раствором (3% раствором перекиси водорода, раствором риванола 1:1000 или слабым раствором перманганата калия). После удаления распадающегося тромба и устранения вызванного им неприятного запаха в лунку вводят спиртовой тампон с анестетиком или заполняют ее полоской йодоформной марли, под которой в дальнейшем происходит заживление раны. Можно назначить 2-3 сеанса УВЧ. Больному рекомендуются теплые полоскания полости рта отваром ромашки или шалфея не реже 5-6 раз в день. Назначают анальгин с амидопирином, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день, сульфаниламиды по 1 г 4 раза в день.

Обычно не позднее чем на 5-6-й день от начала лечения рана заполняется грануляциями и боли исчезают.

Заживление раны после удаления зуба

После извлечения зуба десневые края весьма быстро сближаются под воздействием сокращающейся круговой связки. Со стороны как мягких тканей, так и стенок альвеолы развивается грануляционная ткань, которая врастает в кровяной сгусток. Уже через 2 нед лунка покрывается эпителием. Одновременно в глубине лунки идет образование костной ткани. Кровяной сгусток начинает превращаться в кость. Примерно на 12-14-й неделе костная ткань заполняет всю лунку. Еще через 2-3 мес костная ткань, заполнившая лунку, уже ничем не отличается от остальной костной ткани. Чем более травматично было произведено удаление зуба, тем больше удлиняются сроки заживления.

К осложнениям при заживлении раны следует отнести боли при наличии так называемых острых краев лунки. В отдельных случаях после удаления зуба остаются острые края альвеолы. При заживлении раны мягкие ткани десны в области лунки натягиваются на выступающие острые края; при этом сдавливаются нервные окончания мягких тканей и возникает боль. Обычно постепенно эти острые края лунки рассасываются, и болевые ощущения прекращаются. В некоторых случаях приходится оперативным путем удалять острые костные выступы. Для этого обнажают костный край альвеолы, скусывают костными кусачками или сбивают долотом выступающие края лунки, сглаживают ложечкой и накладывают швы.