Болезни зубов
и полости рта

Глава IV

Обследование больных. Документация

Обследование больного в стоматологическом кабинете складывается из опроса, внешнего осмотра лица и объективного исследования больного.

Внешний осмотр начинают с непосредственного изучения внешнего вида больного. Спокойное или возбужденное выражение лица, цвет кожи, асимметрия лица, наличие отеков, свищей - эти моменты могут уже многое сказать медицинскому работнику еще до проведения опроса и исследования. В некоторых случаях удается отметить характерные явления, имеющие диагностическое значение. Так, отек и асимметрия лица часто наблюдаются при острых воспалительных процессах, в частности при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области.

Опрос дает возможность выяснить основные жалобы больного, а при необходимости - получить нужные сведения об общем его состоянии. Это помогает поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. В стоматологической клинике важное значение имеют жалобы пациента на боль, которая может быть результатом различных температурных, механических и химических раздражителей. Боль может возникать от действия различных факторов или быть самопроизвольной. В первом случае она наблюдается при различных заболеваниях твердых тканей зуба - кариесе, стирании эмали и дентина, обнажении шеек зубов, клиновидных дефектах. В этих случаях чаще всего боль длится до тех пор, пока действует раздражитель (холод, сладкое, кислое и др.). Так называемая самопроизвольная боль появляется без видимых причин. Она может носить различный характер: быть острой, рвущей, пульсирующей - при острых пульпитах, ноющей - при хронических пульпитах и периодонтитах. Необходимо помнить, что при остром гнойном пульпите боль может иррадиировать в висок при поражении зубов верхней челюсти или в ухо и верхнюю челюсть - при поражении зубов нижней челюсти. В таких случаях больной не может точно указать, какой именно зуб болит. Объективное исследование при этом оказывает большую помощь.

При многих заболеваниях полости рта бывает очень важно выяснить общее состояние больного, перенесенные и сопутствующие заболевания, а также его профессию. Известно, что профессия может играть роль в развитии ряда заболеваний зубов и слизистой полости рта (профессиональные вредности). Знание этих моментов дает возможность правильно поставить диагноз.

Объективное исследование начинают с внешнего осмотра, а затем переходят к обследованию полости рта. Отмечают имеющиеся изменения рельефа и окраски слизистой оболочки (участки гиперемии, отеки, язвы, эрозии). Затем переходят к осмотру зубов; при этом обращают внимание на их цвет, наличие зубного камня, имеющиеся дефекты твердых тканей, которые могут быть в виде кариозных полостей, стертости, клиновидных дефектов и т. п.

Более подробное исследование зубов проводится с помощью специальных методов - зондирования, перкуссии, определения подвижности зубов, а также проведения дополнительных исследований - физических, рентгенографических и лабораторных.

Зондирование дает возможность установить кариозную полость в зубе, ее глубину, степень размягчения эмали и дентина, наличие входа в пульповую полость зуба и его каналы, чувствительность стенок полости. С помощью зондирования определяют глубину десневых карманов. Этот прием надо проводить осторожно, не применяя особой силы, чтобы не причинить пациенту излишнюю боль и не сломать заостренный конец зонда.

Перкуссия, постукивание по зубу, производится рукояткой инструмента (зонд, пинцет, стоматологическое зеркало). С помощью перкуссии определяется состояние периодонта. Здоровый периодонт при постукивании безболезнен. При воспалительном процессе в периодонте перкуссия зуба вызывает боль. При воспалении околоверхушечного периодонта болевую реакцию дает вертикальное постукивание, при воспалении краевого периодонта болезненность вызывается боковым или горизонтальным постукиванием по зубу. С целью сравнения перкуссию начинают со здоровых зубов, а затем переходят к больному.

Определение подвижности зуба производится с помощью стоматологического пинцета. Изогнутыми концами его захватывают зуб в щечно-язычном направлении. При наличии одиночно стоящего зуба его можно захватывать и в передне-заднем направлении. Двигая пинцетом, выясняют наличие и степень подвижности зуба. Обычно подвижность зуба указывает на воспалительный процесс в периодонтальной щели и на поражение связочного аппарата зуба. Подвижность может иметь место и при воспалительных процессах десны.

Кроме этих наиболее широко применяющихся методов исследования, используются и так называемые дополнительные методы - термодиагностика, электрометрия, рентгенография и др.

Для установления диагноза, а также дифференциальной диагностики болезней зубов применяют термодиагностику. В качестве раздражителя обычно используют холодную или горячую воду, а также эфир. Для определения чувствительности зуба на такой раздражитель орошают его струей воды из шприца или к поверхности зуба прикладывают ватный тампон, предварительно смоченный эфиром.

Быстро проходящая боль характерна для кариеса зуба, длительные болевые ощущения указывают на воспалительный процесс в пульпе. Отсутствие выраженной ответной реакции на раздражение говорит о том, что пульпа зуба мертва.

Электроодонтодиагностика - исследование электровозбудимости нервов зуба. Использование аппарата для электроодонтодиагностики дает более полное представление о состоянии пульпы и периодонта (рис. 24).

Аппарат для электроодонтодиагностики

При проведении описанных выше методов исследования нужно всегда помнить, что они являются в достаточной степени субъективными.

Рентгенодиагностика - распознавание болезней зубов рентгенологически. Рентгенография получила широкое распространение в стоматологии и является методом, оказывающим большую помощь при исследовании зубов и костей челюстно-лицевой области.

Для полного обследования больных широко применяются клинические и биохимические исследования крови, желудочного сока, мочи. При ряде стоматологических заболеваний прибегают к гистологическим методам исследования.

Использование всех перечисленных методов дает возможность поставить правильный диагноз, назначить соответствующее лечение, а также проверить эффективность проводимого лечения.

Медицинская документация

Медицинская документация помогает фиксировать все этапы лечения, критически оценивать результаты проводимых лечебных мероприятий, своевременно делать выводы из показателей, постоянно улучшать медицинское обслуживание населения. Медицинская документация может служить материалом для научных статистических разработок, а также быть юридическим документом при разборе судебно-медицинских дел.

Врачи-стоматологи и зубные врачи, ведущие клинический прием, все записи о своей работе производят в амбулаторной истории болезни стоматологического больного (учетная форма № 43) или в медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма № 25). Историю болезни нужно заполнять при каждой явке больного на прием. В ней подробно описывают жалобы больного, данные обследования, обоснование диагноза, проведенные лечебные мероприятия и назначенное лечение. В истории болезни должны конкретно отражаться динамика лечебного процесса, а также дальнейшие сведения о больном.

При проведении плановой профилактической работы в качестве документа, заменяющего историю болезни, используется санационная карта (учетная форма № 267), в которой отражаются состояние полости рта и зубов на день осмотра и проведенные лечебные мероприятия. Как в истории болезни, так и в санационной карте на видном месте располагается схема обозначения зубов - зубная формула.

зубная формула постоянных зубов

Схема обозначения зубов, показанная арабскими цифрами изображает зубную формулу постоянных зубов. Схема обозначения зубов, данная римскими цифрами, показывает молочные зубы.

зубная формула молочных зубов

Линии разделения показывают положение зуба: верхние или нижние, правые или левые. Так, например Медицинская документация - обозначение центрального постоянного резца, расположенного на нижней челюсти справа, Медицинская документация - молочного клыка, расположенного на нижней челюсти слева; Медицинская документация показывает, что это первый молочный моляр на верхней челюсти слева, а Медицинская документация обозначает второй постоянный моляр, расположенный на верхней челюсти справа, и т. д. Специальным учетным документом, служащим для ежедневного учета работы врача-стоматолога и зубного врача на поликлиническом приеме, является "Листок ежедневного учета работы врача стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" (учетная форма № 39-стом.). Этот листок учета отражает число посещений больных, объем лечебной и профилактической работы, проводимой врачом ежедневно и за месяц.