Болезни зубов
и полости рта

Глава III

Обезболивание в стоматологии

Боль - сложный психосоматический процесс. Реакция на внешние раздражители у больных, особенно во время острой боли, сильнее, чем у здоровых лиц. Поэтому при оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области всегда используются различные виды обезболивания. В последнее время в поликлинической практике получило распространение общее обезболивание - наркоз. Однако в широкой практике чаще прибегают к местному обезболиванию. Различные виды местного обезболивания можно разделить на две основные группы: обезболивание с помощью инъекций в ткани 1 или 2% раствора новокаина, ксикаина, 1% раствора тримекаина и обезболивание неинъекционное, которое производится путем смазывания или аппликаций обезболивающим раствором кокаина (5% раствор), дикаина (2-3% раствор), ксикаина (2-6% раствор) определенных участков слизистой оболочки.

Все большее распространение в стоматологической практике получает медикаментозная подготовка больного - премедикация, имеющая своей целью устранить у него чувство страха, эмоциональную неуравновешенность, а также усилить обезболивающее действие наркотиков и аналгетиков.

В качестве препаратов для премедикации используют малые транквилизаторы, а также комплекс нейроплегических, антигистаминных, холинолитических и спазмолитических препаратов с обезболивающими и снотворными средствами.

Наибольшее распространение среди малых транквилизаторов получили:

Мепротан (андаксин, мепробамат). Однократная доза 0,2-0,4 г. Выпускается в таблетках по 0,2 и 0,4 г. Препарат, как правило, хорошо переносится. В единичных случаях могут наблюдаться кожные высыпания и диспепсические явления, повышенная сонливость, нарушение координации движений.

Триоксазин (седоксазин, триметозин). Однократная доза 0,3-0,6 г. Выпускается в таблетках по 0,3 г. При относительно больших дозах могут наблюдаться слабость, вялость, легкая тошнота, сонливость. В отдельных случаях ощущение сухости во рту и горле.

Диазепам (седуксен, апаурин). Однократная доза 5-10 мг. Выпускается в таблетках по 5 мг и ампулах по 2 мл 0,5% раствора. Противопоказан при острых заболеваниях печени и почек. Не рекомендуется назначать в первые месяцы беременности. При приеме препарата возможна сонливость, легкое головокружение, тошнота, кожный зуд, запоры.

Хлордиазепоксид (элениум, либриум). Однократная доза 0,02-0,04 г. Выпускается в драже по 0,005- 0,01 и 0,025 г. Возможные осложнения и противопоказания такие же, как и для седуксена.

Оксилидин. Однократная доза 0,02 г или внутримышечно 1 мл 2% раствора. Выпускается в таблетках по 0,02 г и ампулах по 1 мл 2 и 5 % раствора. Противопоказан при выраженной гипотонии и при нарушении функции почек. В некоторых случаях при приеме внутрь отмечается сухость во рту, легкая тошнота. При парентеральном введении иногда наблюдается чувство легкого опьянения; в редких случаях возможны кожные высыпания.

В качестве антигистаминных и холинолитических препаратов в настоящее время используются:

Димедрол (бенадрил). Однократная доза 0,03- 0,05 г. Выпускается в порошках и таблетках по 0,03 и 0,05, а также в ампулах по 1 мл 1% раствора. Среди побочных явлений следует отметить его местноанестезирующее действие на слизистую оболочку при приеме внутрь. Возможны головокружения, головная боль, сухость во рту, тошнота.

Дипразин (пипольфен, прометазин). Однократная доза 0,025 г или по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно. Выпускается в порошках, таблетках (драже) по 0,025 г и в ампулах по 1 и 2 мл 2,5% раствора. Может вызвать умеренную анестезию слизистых оболочек полости рта, иногда появляется сухость во рту, тошнота. Не рекомендуется назначать при заболеваниях печени и почек, а также лицам в состоянии алкогольного опьянения.

Амизил (бенактизин, астозин). Однократная доза 0,001-0,002 г. Выпускается в таблетках по 0,001-0,002. Для премедикации применяется обычно в сочетании с аналгетиками, местными анестетиками, а также снотворными. Противопоказан при глаукоме ввиду его атропиноподобного действия. Может вызвать сухость во рту, учащение пульса, расширение зрачков. Иногда возникает эйфория и легкое головокружение.

Для премедикации используются также некоторые аналгетики, в частности, анальгин. Однократная доза 0,5- 1,0 г. Выпускается в порошках или таблетках по 0,5 г и в ампулах по 2 мл 50% раствора.

Премедикацию в стоматологической практике можно проводить и снотворными, лучше всего барбитуратами короткого действия. К последним относится:

Фенобарбитал (люминал). Однократная доза 0,025-0,05 г. Выпускается в порошках и таблетках по 0,1 и 0,2 г.

Этаминал-натрий (нембутал пентобарбитал-натрий). Однократная доза 0,025-0,05 г. Выпускается в порошках и таблетках по 0,1 г. Заболевания печени и почек являются противопоказанием к применению барбитуратов.

Среди других лекарственных веществ можно использовать препараты валерианы и брома, сернокислый атропин и др.

Эффект премедикации обычно наступает через 10- 45 мин в зависимости от способа применения и характера лекарственного вещества.

В настоящее время для проведения премедикации при различных оперативных вмешательствах в поликлинических условиях рекомендуется использовать комбинации лекарственных веществ.

Так, при оперативных вмешательствах небольшого объема, например, удаление зуба, ретенционной кисты, иссечение папилломы или эпулиса небольших размеров можно применить следующее сочетание лекарственных препаратов:

Мепротан................. 0,2 г

Триоксазин............... 0,3 г

Анальгин................. 0,5 г

В случаях множественного удаления зубов, вскрытия периостита или абсцесса, т. е. тогда, когда оперативное вмешательство будет более длительным, чем в первом случае, целесообразна такая комбинация:

Мепротан................. 0,2 г

Триоксазин............... 0,3 г

Анальгин................. 0,5 г

Димедрол................. 0,03 г

При более продолжительных оперативных вмешательствах, например при вскрытии флегмоны или операциях по поводу одонтогенных образований, рекомендуется сочетание следующих препаратов:

Мепротан........... 0,2 г (2 таблетки)

Триоксазин......... 0,3 г

Анальгин........... 0,5 г

Дипразин........... 0,025 г

Нужно учесть, что подобная подготовка проводится только тем больным, которые по характеру заболевания имеют освобождение от работы. После оперативного вмешательства эти лица должны отправляться домой только с сопровождающим.

Вышеперечисленные комбинации лекарственных веществ обычно назначаются за 1-l,5 ч до оперативного вмешательства. Поэтому весьма желательно иметь в стоматологических поликлиниках специальную комнату для ожидания, где могли бы находиться подобные больные в период премедикации.

Лиц с лабильной психикой при плановых оперативных вмешательствах можно подготавливать в течение 2-3 дней с помощью следующих малых транквилизаторов:

Мепротан........ 0,2 г по 2 таблетки

Триоксазин...... 0,3 г 2-3 раза в день

Общее обезболивание

Под общим обезболиванием, или наркозом, понимают такое торможение центральной нервной системы, которое сопровождается отсутствием сознания, чувствительности, движений, а также условных и безусловных рефлексов. Состояние наркоза достигается путем введения в организм различных фармакологических средств.

В зависимости от объема и целей оперативного вмешательства можно проводить полный наркоз или раушнаркоз (оглушение).

По способу введения веществ, вызывающих состояние общего обезболивания (аналгезии), наркоз делится на ингаляционный и неингаляционный. При ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят через дыхательные пути (эндотрахеальный), а при неингаляционном - используют другие пути введения, например внутривенный.

У стоматологических больных оперативные вмешательства под общим обезболиванием или наркозом проводятся в следующих случаях:

- при непереносимости местного анестетика

- при лабильности или неполноценности психики больного

- при неэффективности местной анестезии

- при значительном объеме и травматичности оперативного вмешательства.

Для проведения ингаляционного наркоза в настоящее время используются некоторые газообразные и жидкие наркотические вещества.

Закись азота - веселящий газ - бесцветный газ, без запаха, со сладковатым вкусом. Относительная плотность 1,527. В чистом виде не горит и не взрывается, но поддерживает горение и усиливает взрывоопасность в смеси с эфиром и кислородом. Чистая закись азота вызывает гипоксию головного мозга, поэтому в настоящее время применяется смесь закиси азота с кислородом в сочетаниях 4: 1, 3:1, 1:1. Аналгезия наступает через 30-60 с. Выделяется анестетик в неизмененном виде легкими через 10-15 мин после прекращения подачи. Не раздражает дыхательные пути, не вызывает угнетения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Циклопропан - бесцветный газ со сладковатым запахом. Относительная плотность 1,46. Хорошо горит, образует взрывоопасные смеси в сочетании с воздухом, кислородом, закисью азота. Аналгезия наступает через 2- 3 мин. Выводится организмом в неизмененном виде через 10 мин. Не раздражает дыхательные пути. В послеоперационном периоде вызывает рвоту и тошноту.

Из жидких наркотических веществ чаще всего используют следующие:

Фторотан - флюотан, галотан - бесцветная, прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Относительная плотность 1,86. Температура кипения 50,2° С. Не воспламеняется и не взрывается. Сильный анестетик. По наркотической активности превосходит закись азота в 50 раз. Используют чаще всего в сочетании с закисью азота и кислородом. Аналгезня наступает через 1-2 мин. Не раздражает дыхательные пути.

Трихлорэтилен - ротилан, трилен, наркоген, эрцилен, ипален, траймар, гемалген - бесцветная прозрачная жидкость с запахом хлороформа. Для отличия от хлороформа окрашивается в голубой цвет. Относительная плотность 1,47. Температура кипения 86-87° С. Не воспламеняется и не взрывается. Применяют в смеси с закисью азота и кислородом. Позволяет получить полную аналгезию при сохранении у больного сознания. Отсутствие болевой чувствительности появляется через 2-3 мин. Действие трихлорэтилена заканчивается через 2-3 мин после прекращения его введения. Небольшие дозы трихлорэтилена не вызывают побочных явлений, за исключением учащения в легкой степени сердечной деятельности, дыхания.

Винетен - винестен - прозрачная опалесцирующая жидкость с запахом бензина. Относительная плотность 0,78. Температура кипения 28,5° С. Хорошо горит в смеси с воздухом, взрывоопасен. Применяют в чистом виде и с закисью азота. Аналгезия наступает через 1- 3 мин. Заканчивает свое действие через 2-3 мин после прекращения его введения. Незначительно угнетает сердечную деятельность, раздражает дыхательные пути.

Из препаратов для внутривенного наркоза чаще всего используют следующие.

Тиопентал натрия - порошок, хорошо растворимый в воде. Используют 2-2,5% раствор для внутривенного введения (около 20-30 мл 2% раствора). Обладает выраженным угнетающим действием на сердечно-сосудистую систему.

Пропанидид - эпонтол, сомбревин - маслянистая жидкость с желтоватым оттенком. Температура кипения 210° С. Внутривенный анестетик ультракороткого действия. Препарат обладает высокой вязкостью, поэтому для его введения требуются толстые иглы. Наркотический сон наступает через 20-25 с после начала введения и длится l,5 - 5 мин. Серьезных побочных действий на организм больного не оказывает. Выпускают в ампулах по 10 мл 5% раствора.

Значительное распространение получил внутривенный наркоз сомбревином в комбинации с седуксеном.

Такие наркотические вещества, как хлороформ и эфир, из-за выраженного токсического влияния на организм больного и длительного наркотического эффекта в амбулаторной стоматологической практике в настоящее время почти не применяются.

Нейролептаналгезия (нла) - своеобразное состояние, которое не является ни сном, ни бодрствованием, ни наркозом и характеризуется потерей болевой чувствительности (аналгезия) при сохранении сознания и безразличии к окружающему (нейролепсия). Это состояние вызывается введением аналгетика фантанила и нейроплегического вещества дегидробензперидола. Нейролептаналгезия позволяет выполнять различные хирургические вмешательства без добавления наркотических веществ. Комбинация этих препаратов в определенных пропорциях называется таламоналом. Основным противопоказанием, ограничивающим использование этого способа в амбулаторной практике, является резко выраженное угнетение дыхания фантанилом.

Совершенно необходимо усвоить категорическое правило: наркоз могут давать только лица, прошедшие специальную подготовку. Отсутствие необходимых знаний и навыков при даче наркоза могут явиться причиной смерти больного.

Местное обезболивание

Местным обезболиванием называют выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания и других функций организма. Оно достигается путем введения (инъекции) того или иного обезболивающего раствора в ткани организма или путем смазывания либо распыления соответствующего раствора по поверхности операционного поля. В стоматологической практике местное обезболивание применяется очень широко при оперативных вмешательствах на лице, челюстях, мягких тканях полости рта, при удалении зубов, при повышенной чувствительности (гиперестезия) дентина, при лечении зубов и т. д.

Для местного обезболивания путем инъекции применяются следующие препараты.

Новокаин - белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Хорошо растворяется в воде. Стерилизуется кипячением. При стерилизации не разлагается. При повторных кипячениях действие его может несколько ослабевать. Малотоксичен. Кумулятивным действием не обладает. Выражены бактерицидные свойства. В соответствующей герметической упаковке может храниться длительное время. Для обезболивания используют растворы концентрации от 0,25 до 2 %.

Весьма широкое распространение получил лидокаин, являющийся одним из наиболее устойчивых обезболивающих веществ. Не разлагается при кипячении, а также при воздействии кислот и щелочей. Как обезболивающее средство в 4 раза сильнее новокаина и только в 2 раза токсичнее его. В зависимости от целей обезболивания применяется раствор лидокаина в концентрации от 0,25 до 2%.

В последние годы все большее применение в стоматологической практике получает тримекаин. В отличие от новокаина в присутствии щелочей не разлагается. Как обезболивающее средство в 2 раза сильнее новокаина. Относительно мало токсичен. Для обезболивания применяются 0,5; 1 и 2% растворы.

Кроме перечисленных анестетиков, в ряде случаев применяют дикаин, карбокаин.

Для замедления всасывания обезболивающих веществ, снижения их токсичности, уменьшения кровотечения и пролонгирования обезболивающего эффекта к растворам анестетиков добавляют раствор адреналина (1:1000) из расчета 1 капля на 5 мл раствора анестетика. Эффект действия адреналина основан на сужении под его влиянием сосудов. В последние годы применение получает карбазил, обладающий примерно такими же свойствами.

Для приготовления обезболивающих растворов наиболее широко используется их разведение в 0,85% растворе хлорида натрия. В качестве примера приводим следующий рецепт, применяющийся в стоматологической практике:

Rp. Novocaini.............. 0,5

Sol Natrii chloridi.........0,85%-25,0

Sterilisetur!.............

M. D S Для стоматологического кабинета

Обезболивающий раствор выписывают стерильным из аптеки. Перед повторным употреблением обязательно кипятят.

Обезболивающий раствор с добавлением адреналина или норадреналина можно использовать только в день его приготовления. Остатки такого смешанного раствора на следующий день не следует употреблять. Его нужно вылить.

Имеются готовые растворы новокаина в ампулах. Они могут сохраняться в течение длительного времени. Ими удобно пользоваться при малом объеме хирургической работы.

При применении новокаина в качестве обезболивающего средства необходимо применять пробу на новокаин, предложенную И. Г. Лукомским. Эта проба заключается в том, что в две одинаковые пробирки наливают равные количества калия перманганата в разведении 1:10 000. Цвет такого раствора розовый. Затем в одну из пробирок добавляют такое же количество новокаина из флакона, приготовленного к употреблению, и содержимое этой пробирки смешивают. Появление оранжевой или соломенно-желтой окраски характерно для раствора новокаина или дикаина. Другие изменения в цвете указывают на наличие в растворе других веществ, а не новокаина или дикаина. Кроме того, чтобы исключить опасность введения других веществ, обезболивающие препараты всегда хранят отдельно. Это правило должно строго соблюдаться всеми медицинскими работниками.

Методика местного обезболивания

Обезболивание с помощью замораживания тканей проводится в случаях кратковременного вмешательства. Например, при вскрытии поверхностно расположенных абсцессов и внутриротовых разрезов, для вскрытия острых гнойных периоститов. Для этого используется хлорэтил, струю которого направляют на операционное поле с расстояния 35-50 см (рис. 20). Охлаждаемая струей хлорэтила ткань постепенно белеет, становится твердой и, наконец, покрывается инеем, что является сигналом к проведению оперативного вмешательства. Надо помнить, что продолжительное и глубокое промораживание может вызвать омертвение тканей.

Обезболивание путем замораживания струей хлорэтила

Обезболивание с помощью смазывания анестетиком применяется для выключения чувствительности слизистой оболочки полости рта. Наибольшее применение при этом методе получили 5-10% растворы кокаина, 3-5% растворы дикаина и порошок анестезина. Смоченный в растворе обезболивающего вещества ватный тампон прикладывают к операционному полю или припудривают его порошком анестезина.

Обезболивание путем инъекции анестетика применяется при большинстве оперативных вмешательств на мягких тканях лица и полости рта, а также на челюстях, независимо от объема вмешательства. Обезболивание проводится при операции удаления зубов, вскрытии абсцессов и флегмон, иссечении новообразований, обработке ран и т. д. При этом методе обезболивания соответствующий раствор вводят в ткани, вследствие чего выключается чувствительность всех нервных окончаний и веточек, иннервирующих эту область (инфильтрационная анестезия). В других случаях обезболивающий раствор подводят к нервному стволу, иннервирующему ту или иную область. При этом нарушается проводимость нерва (проводниковая анестезия). Как инфильтрационная, так и проводниковая анестезия широко применяется при удалении зубов.

Инфильтрационный метод обезболивания не всегда дает достаточно хороший эффект при удалении зубов и других оперативных вмешательствах на альвеолярных отростках челюстей. Обезболивающий раствор плохо проникает через массивную компактную пластинку как верхней, так и нижней челюсти. Значительно лучше пропитывание альвеолярного отростка происходит в тех участках, где компактная костная пластинка более тонка и пориста, т. е. в области передних (фронтальных) зубов. Поэтому инфильтрационное обезболивание производится в основном при удалении передних зубов нижней челюсти, а на верхней челюсти - при удалении резцов, клыков и премоляров (рис. 21). Обезболивание наступает через 5 мин после введения раствора и длится до 30-40 мин. В остальных случаях удаления зубов проводится проводниковое обезболивание. При этом обезболивающий раствор вводят в месте выхода или входа той или иной нервной ветви из костных каналов.

Методика проведения инфильтрационного обезболивания

На верхней челюсти проводниковое обезболивание при удалении зубов и при других вмешательствах на альвеолярном отростке производится в следующих местах:

в области бугра верхней челюсти;

у подглазничного отверстия;

у большого небного отверстия (рис. 22);

Методика проведения проводникового обезболивания

у резцового отверстия. На нижней челюсти этот метод применяется:

у нижнечелюстного отверстия (рис. 23);

Методика проведения проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия

на нижнечелюстном возвышении (по М. М. Вейсбрему);

у подбородочного отверстия.

Проводниковое обезболивание обычно наступает через 10-15 мин после инъекции и длится от 40-45 мин до 2 ч.

При проведении обезболивания игла всегда должна идти вслед за током обезболивающего раствора. Тогда дальнейшее продвижение иглы станет безболезненным и безопасным.

У некоторых лиц отмечается идиосинкразия к отдельным обезболивающим препаратам или лекарственным веществам, применяемым для премедикации. При повышении чувствительности к последним наиболее характерными симптомами являются тошнота, брадикардия или тахикардия, иногда судороги. В дальнейшем может возникнуть крапивница, а в более поздние сроки - аллергические стоматиты и дерматиты.

Осложнения при проведении местного обезболивания

Из возможных осложнений следует в первую очередь отметить постинъекционные боли и длительное сохранение отечности слизистой оболочки в месте укола. Эти боли связаны с проведением обезболивания тупой иглой или иглой с погнутым концом, что травмирует мышечные ткани. Быстрое введение обезболивающего раствора может вызвать разрыв мышечной ткани. Введение очень холодного или очень горячего раствора также травмирует мягкие ткани.

Наконец, большую роль при этом осложнении играет внедрение инфекции с иглой или раствором. Тщательное соблюдение правил инъекции (наличие острой иглы, плавное введение изотермического раствора, а также строжайшее соблюдение стерильности) исключает возможность этого осложнения.

Послеинъекционный некроз тканей может наступать в случаях ошибочного введения другого раствора вместо обезболивающего (кальция хлорид, спирт, нашатырный спирт и др.). Как правило, при введении других растворов возникает сильная боль, затем явления некроза мягких тканей, а в ряде случаев даже секвестрация и отторжение участков костной ткани. Послеинъекционный некроз может наблюдаться при проведении обезболивания в участках, лишенных или почти лишенных подслизистого слоя, в частности на твердом небе. При этом ухудшают состояние быстрое введение раствора и давление на ткань.

Лечение некрозов проводится по общим правилам.

Профилактикой этого осложнения является содержание на стерильном столе только одного обезболивающего раствора, что гарантирует от опасности введения других жидкостей. Проведение обезболивания на участках плотной слизистой оболочки должно быть медленным и плавным; при этом вводят небольшое количество раствора.

Перелом инъекционной иглы может произойти вследствие слишком глубокого ее продвижения в мягкие ткани. Иглу никогда не следует вводить в мягкие ткани до самого конуса. При выполнении этого правила даже в случаях поломки иглы ее легко можно извлечь. Если же сломанная игла все-таки углубилась в мягкие ткани и ее извлечь нельзя, она, как правило, остается на месте и не вызывает никаких субъективных ощущений, за исключением случаев давления на нервную веточку. При этом может иметь место парестезия или невралгические боли различной интенсивности.

Ранение сосуда при проведении обезболивания обычно вызывает кровоизлияние в окружающие мягкие ткани с последующим образованием гематомы. Необходимо сразу прижать место вкола или наложить давящую повязку для уменьшения кровоизлияния. В первые 2 дня после образования гематомы рекомендуется покой и холод на участок гематомы, а в дальнейшем - тепло для ускорения рассасывания.

Основным элементом профилактики этого осложнения является плавное продвижение иглы вслед за током обезболивающего раствора.

Зоны анемии могут возникнуть на тех или иных участках лица при попадании обезболивающего раствора в просвет сосуда. При этом под влиянием адреналина происходит временное сокращение сосудов и образуется зона анемии.

Тризм возникает в случаях повреждения крыловидной мышцы при проведении обезболивания у нижнечелюстного отверстия. Для ликвидации этого осложнения проводится лечение физиотерапевтическими средствами: диатермия или УВЧ. В более сложных случаях приходится прибегать также к механотерапии, т. е. насильственному систематическому раздвиганию челюстей.

Парестезии наблюдаются при повреждении нервных волокон иглой во время введения анестетика непосредственно в нерв. Избежать эти осложнения можно при соблюдении правила: игла должна продвигаться вслед за током обезболивающего раствора. Явления парестезии хорошо поддаются физиотерапевтическим методам лечения. Несколько сеансов диатермии ликвидируют осложнение.