Болезни зубов
и полости рта

Глава I

Краткая анатомия, гистология и физиология зубов, челюстей и полости рта

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть (рис. 1) является парной костью, состоящей из тела и четырех отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. Внутри тела верхней челюсти находится большая воздухоносная пазуха - верхнечелюстная пазуха, называемая также гайморовой полостью. Верхняя челюсть прочно и неподвижно соединена с другими костями. Лобный отросток соединяет верхнюю челюсть с лобной костью, скуловой отросток - со скуловой костью. Небные отростки правой и левой верхней челюсти, соединяясь, образуют переднюю часть твердого неба. Альвеолярный отросток содержит восемь углублений - ячеек - для корней зубов.

Верхняя челюсть

Гайморова полость развивается и увеличивается в размерах, начиная с трехлетнего возраста. У взрослого она может занимать тело верхней челюсти от клыка до третьего моляра. Чаще ее размеры несколько меньше: от первого премоляра до второго моляра. Изнутри гайморова полость выстлана тонкой слизистой оболочкой.

У ряда людей дно гайморовой полости близко прилегает к верхушкам корней премоляров и моляров; корни последних могут в некоторых случаях находиться непосредственно в полости. Такие топографические отношения при воспалительных процессах облегчают переход однтогенной (зубной) инфекции на слизистую оболочку гайморовой полости. Следствием этого является воспаление слизистой оболочки, выстилающей гайморову полость, - однтогенный гайморит.

Различают четыре поверхности тела верхней челюсти. Передняя поверхность внизу переходит в альвеолярный отросток. Медиальной границей служит носовая вырезка, а вверху граница с глазничной поверхностью образуется нижнеглазничным краем.

На передней поверхности располагается небольшое углубление, названное собачьей ямкой. Несколько выше нее открывается подглазничное отверстие, через которое выходят подглазничная артерия и одноименный нерв.

Носовая поверхность переходит внизу в небольшой отросток. На ней выделяется слезная борозда, переходящая в слезно-носовой канал, а несколько кзади - отверстие, ведущее в гайморову полость.

На глазничной поверхности вблизи ее заднего края начинается нижнеглазничная борозда, которая далее превращается в нижнеглазничный канал, открывающийся на передней поверхности челюсти нижнеглазничным отверстием.

Подвисочная поверхность включает челюстной бугор. На ней имеется ряд отверстий - места прохождения сосудов и нервов к верхним молярам.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть (рис. 2) - непарная кость. Это единственная подвижно соединяющаяся кость черепа. Состоит из подковообразно изогнутого тела и двух ветвей. Соединение ветвей с телом челюсти происходит под тупым углом, который называется углом нижней челюсти. Каждая ветвь челюсти заканчивается вверху двумя отростками - венечным и суставным, разделенными полулунной вырезкой. На наружной поверхности посередине тела челюсти располагается подбородочное возвышение, по бокам от которого между лунками 4 и 5 зубов имеются подбородочные отверстия; через них выходят подбородочные нервы из нижне-челюстного канала. На внутренней поверхности каждой ветви имеется нижнечелюстное отверстие, ведущее в костный канал того же названия, в котором лежат одноименный сосуд и нерв. Верхний край тела челюсти, в котором имеется 16 луночек для корней зубов, получил название альвеолярного.

Нижняя челюсть

Главной артерией, через которую происходит кровоснабжение челюстей и зубов, является челюстная артерия. К челюстям подходят ветви этой артерии: к верхней - передние и задние верхние альвеолярные артерии, к нижней - нижняя альвеолярная артерия. Ответвления этих артерий входят в пульпу зубов под названием зубных артерий.

Верхнее и нижнее зубные нервные сплетения дают нервные ветви (зубные нервы) в пульпу зубов.

Строение зубов и их функция

Зубы расположены на границе между преддверием и собственно полостью рта.

Свободно выступающая в полость рта часть зуба называется коронкой.

Альвеолярные отростки челюстных костей имеют зубные лунки, или ячейки, которые отделяются друг от друга костными перегородками. В этих лунках расположены корни зубов. Между коронкой зуба и корнем находится шейка зуба, прикрытая десной.

Основную массу зуба составляет дентин. Дентин коронки зуба покрыт эмалью, а дентин корня - цементом (рис. 3). Внутри дентина располагается полость зуба, которая расширяется в коронковой части и суживается по направлению к верхушечной части корня (рис. 4). Полость зуба заполнена рыхлой тканью - пульпой зуба, богатой сосудами и нервами. Через пульпу осуществляется постоянный обмен веществ в твердых тканях зуба. Пульпа выполняет защитную функцию и способствует дентинообразованию.

Схема строения зуба

Основой эмали являются эмалевые призмы, между которыми располагается склеивающее межпризменное вещество. Как отмечает В. К. Патрикеев, в настоящее время "межпризменное вещество является частью (удлинениями) эмалевых призм, внедряющихся между соседними призмами". Межпризменное вещество в области эмалево-дентинной границы образует плотную оболочку. На поверхности зуба подобная оболочка получила название насмитовой. Под действием механических факторов - в первую очередь пережевывания пищи - последняя быстро разрушается, стирается, хотя к воздействию кислот полости рта весьма устойчива.

Пульповое ложе

При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что эмалевые аризмы, как и межпризменное вещество, состоят из кристаллов гидрооксиапатита. Пучки эмалевых призм идут от дентина к поверхности эмали в основном в радиальном направлении.

Дентин состоит из основного вещества, пронизанного дентинными канальцами. Последние имеют диаметр от 1 до 5 мкм. В состав основного вещества входят коллагеновые волокна, которые идут как в радиальном, так и в тангенциальном направлении. Между ними располагается обызвествленное склеивающее вещество. Степень обызвествления дентина неодинакова. Наименьшая минерализация отмечается в зоне, расположенной у эмалево-дентинной границы, и в зоне, прилегающей к полости зуба. Дентинные канальцы с помощью своих ответвлений анастомозируют друг с другом.

Основное вещество дентина представлено кристаллами гидрооксиапатита, расположенными между коллагеновыми волокнами (В. К. Патрикеев).

Цемент, как и дентин, состоит из коллагеновых волокон и обызвествленного склеивающего вещества. Коллагеновые волокна на границе с дентином переходят в радиальные волокна последнего. С другой стороны они вплетаются в волокна периодонта. Цемент, непосредственно прилегающий к дентину, получил название первичного, или бесклеточного, так как в нем отсутствуют клетки - цементоциты.

Между корнем зуба и костью челюсти, образующей стенки лунки зуба, имеется узкое щелевидное пространство, в котором заложена зубная связка- периодонт; толщина его достигает 0,15-0,25 мм. Периодонт представляет собой плотную соединительную оболочку, которая состоит из пучков фиброзной ткани, между которыми имеется рыхлая соединительная ткань, пронизанная кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами. Фиброзные пучки одним концом входят в цемент корня зуба, а другим - в стенку лунки. С их помощью зуб как бы подвешивается и одновременно фиксируется в костном ложе. Значительное количество расположенных здесь сосудов обеспечивает хорошее кровоснабжение периодонта и зуба. Периодонт имеет также достаточно развитую лимфатическую сеть.

Ткани, образующие зуб (эмаль, дентин, цемент, пульпа), зубная связка (периодонт), кость челюсти и десна очень тесно связаны друг с другом, что обусловливает быстрое распространение заболеваний, возникающих в той или иной ткани. Например, поражение эмали зуба (кариес) легко может перейти в дальнейшем на дентин, пульпу и далее на периодонт, кость челюсти. Воспаление десны (гингивит) может перейти на зубную связку и кость.

Функция зубов различна. Передние зубы (резцы и клыки) откусывают пищу, боковые (премоляры и моляры) - размельчают. В связи с этим различна и их форма: острый режущий край у передних зубов, большая жевательная поверхность - у боковых. Нарушение функции зубов в результате поражения или отсутствия их может вести к расстройству пищеварения и заболеваниям желудка и кишечника. От наличия зубов во рту, их состояния в значительной степени зависит также звукообразование, ясность и звучность произношения, тембр звуков. При отсутствии передних зубов или неправильном их прорезывании речь может стать невнятной, шепелявой. При отсутствии зубов меняются черты лица: молодые лица принимают старческий, а иногда даже уродливый вид.

Строение слизистой оболочки полости рта и ее функции

Слизистая оболочка полости рта состоит из собственного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя. Собственный слой слизистой оболочки покрыт эпителием, который в норме имеет два слоя - базальный и шиповидный. В участках слизистой, испытывающих большую нагрузку при жевании, отмечается наклонность эпителия к ороговению. Последнее имеет место в области твердого неба, красной каймы губ, в меньшей степени десны.

Под эпителием выявляются сплетения аргирофильных волоконец, образующих базальную мембрану. Далее идет собственный слой слизистой оболочки рта, который состоит из сплошной соединительной ткани, включающей в себя основное вещество, волокнистые структуры и клетки. В составе клеток обнаружены фибробласты, макрофаги, тучные и плазматические клетки. Кроме того, в собственном слое слизистой оболочки полости рта расположены многочисленные мелкие слюнные и слизистые железы, кровеносные сосуды и нервные окончания.

Подслизистый слой состоит из более рыхлой соединительной ткани. В области твердого неба, десны он практически отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта несет защитную, регенерационную и всасывательную функции, что имеет большое значение при лечении ее заболеваний.

Химический состав эмали, дентина и цемента

Эмаль зубов состоит из неорганических и органических веществ.

Состав эмали %
Фосфорнокислая известь около 88,5
Углекислая известь 6
Фтористая известь и другие соли (калий, натрий) 0,8
Фосфорнокислая магнезия 1,5
Органические вещества 3,2

Эмаль - самая твердая из всех тканей организма и соответствует 7° по шкале твердости (твердость алмаза по этой шкале соответствует 10°).

Дентин, подобно эмали, состоит из органических и неорганического вещества.

Состав дентина %
Фосфорнокислая известь 65,72
Углекислая известь 3,36
Фосфорнокислая магнезия 4,08
Другие соли 0,83
Органические вещества Около 26,01

По своему составу дентин напоминает кость. По шкале он соответствует 5-6° твердости, т. е. уступает только прочности эмали.

Цемент богаче других твердых тканей зуба органическими веществами и беднее неорганическими.

Состав цемента %
Фосфорнокислая известь 58,73
Углекислая известь 7,22
Фтористая известь и другие соли 0,82
Фосфорнокислый кремнезем 0,99
Органические вещества 32,24

Цемент по твердости значительно уступает эмали и отчасти дентину.

Сроки формирования и прорезывания зубов¹

Различают молочные зубы, прорезывающиеся в период от 6 мес до 2,5 лет, и постоянные, прорезывающиеся в возрасте от 6 до 14 лет. Исключением являются зубы мудрости, которые прорезываются позднее.

Молочных зубов у человека 20, из них 8 резцов, 4 клыка и 8 коренных зубов; постоянных зубов 32, из них 12 больших коренных (моляры).

Развитие молочных и постоянных зубов начинается на 40-45-й день внутриутробной жизни и продолжается до 5-го года жизни ребенка. Порядок закладки зубов определяет и порядок их прорезывания. Те зубы, которые закладываются в первый период, до 5 мес внутриутробной жизни, прорезываются первыми. Это временные, или молочные зубы. Зубы, заложенные от 5-го месяца внутриутробной жизни до 5-го года жизни ребенка, прорезываются во вторую очередь и являются постоянными.

Молочные зубы (рис. 5) прорезываются в следующем порядке².

Сроки формирования и прорезывания молочных зубов
Молочные зубы Срок прорезывания
Резцы центральные На 6—8-м месяце
Резцы боковые На 8—12-м месяце
Первые моляры На 12—16-м месяце
Клыки На 16—20-м месяце
Вторые моляры На 20—30-м месяце

Прорезывание постоянных зубов (рис. 6) происходит в следующем порядке:

Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов
Постоянные зубы Срок прорезывания
Первые моляры На 6—7-м году
Резцы центральные На 7—8-м году
Резцы боковые На 8—9-м году
Первые премоляры На 9—11-м году
Вторые премоляры На 11—13-м году
Клыки На 12—14-м году
Вторые моляры На 12—13-м году
Третьи моляры (зубы мудрости) На 17—20-м году

Как правило, зубы нижней челюсти прорезываются раньше зубов верхней челюсти. Нередко наблюдаются отклонения от обычных сроков прорезывания зубов: чаще они прорезываются раньше, реже - позже. Запаздывание прорезывания молочных зубов на 1-2 мес не считается патологией. При запаздывании прорезывания первых зубов на 4-6 мес необходимо обратиться за советом к детскому врачу-стоматологу. Прорезывание зубов у детей нередко может сопровождаться зудом десен и усиленным выделением слюны. Иногда дети жалуются на болезненность десны, капризничают, неохотно едят и неспокойно спят. Стараются взять в рот все, что попадает им под руки, расчесывают десны, чтобы успокоить зуд. В этот период надо особенно внимательно следить за тем, чтобы ребенок грязными и острыми предметами не вызвал заболевания слизистой оболочки полости рта и языка.

Нарушения в развитии и прорезывании зубов

Болезни, перенесенные в детском возрасте в период образования эмали и дентина (корь, скарлатина, продолжительные и сопровождающиеся расстройством пищеварения болезни желудочно-кишечного тракта, наследственный сифилис и др.), могут повести к нарушениям структуры тканей зубов и их прорезывания. К основным отклонениям в развитии и прорезывании зубов относятся адентия и ретенция.

Адентия (отсутствие зубов). Если в уже сформировавшейся челюсти отсутствует один или несколько зубов, говорят о частичной адентии, если отсутствуют все зубы (что встречается очень редко) - о полной адентии.

Рентгенологическое исследование должно проводиться во всех случаях отсутствия зубов для выяснения того, имеются ли зачатки молочных и постоянных зубов, а при их наличии нет ли каких-либо местных причин, ведущих к задержке прорезывания зуба (сверхкомплектные зубы и т. д.). Сверхкомплектные зубы чаще располагаются в передних отделах челюсти, преимущественно в сменном и постоянном прикусе. Реже встречаются сверхкомплектные моляры, расположенные позади третьих моляров.

Причиной адентии является нарушение формирования зубных зачатков еще во внутриутробной жизни под влиянием различных внутренних и внешних факторов.

Ретенция (непрорезывание зубов). Под ретенцией имеется в виду задержка в челюсти сформировавшихся зубов. Чаще других встречается ретенция клыков верхней челюсти (рис. 7). Причиной ретенции может явиться преждевременное удаление молочного клыка и заполнение освободившейся в челюсти лунки не постоянным клыком, а другим соседним постоянным зубом, например первым малым коренным, прорезывающимся, как правило, несколько раньше клыка. Причина может заключаться также в неправильном положении в челюсти развивающегося постоянного зуба. В последнем случае соответствующий ему молочный зуб продолжительное время не выпадает и остается в одном ряду с прорезавшимися постоянными зубами. Ретенированные зубы могут вызвать приступы невралгических болей в области лица, которые возникают вследствие давления зуба на ту или иную нервную веточку.

Ретенция постоянного клыка верхней челюсти

В отдельных случаях можно встретиться с ранним прорезыванием зубов, когда ребенок рождается с уже прорезавшимися молочными зубами. Чаще всего такими зубами являются центральные резцы.

Значительно чаще наблюдаются случаи позднего прорезывания. Обычно это касается зубов мудрости. Мы наблюдали прорезывание нижних зубов мудрости у женщины в возрасте 57 лет.

____________

¹ Раздел цитируется по учебнику Я. С. Пеккера "Терапевтическая стоматология".

² Сроки прорезывания зубов указаны по Я. С. Пеккеру.